上诉人（原审被告人）……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。 
　　辩护人……（写明姓名、性别、工作单位和职务）。 
　　原审自诉人兼附带原告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等）。 
　　委托代理人……（写明姓名、性别、工作单位和职务）。 
　　××××人民法院审理自诉人兼附带民事诉讼原告人×××控诉被告人×××……（写明案由）一案，于××××年××月××日作出（××××）×刑初字第××号刑事附带民事判决，认定被告人×××犯××罪，判处……（简写判处的刑事和附带民事内容）。被告人不服，以……（简写上诉的主要理由）为由，提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案（经过开庭审理的，写为公开或不公开开庭审理了本案等）。 
　　本院认为，……（简述原判事实不清，证据不足，或者严重违反法律程序的情况）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下： 
　　一、撤销××××人民法院（××××）×刑初字第××号刑事附带民事判决； 
　　二、发回××××人民法院重新审判。 
                                                                             

                                                                                       审判长　×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审判员　×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　××××年××月××日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　（院印）
　　本件与原本核对无异
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员　×××

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